Definición y Criterios Diagnósticos
La anafilaxia es una reacción alérgica sistémica grave, de instauración rápida (minutos a horas) y potencialmente mortal. Es una EMERGENCIA MÉDICA que requiere actuación inmediata.
La anafilaxia es altamente probable si se cumple uno de estos 3 criterios:
Inicio agudo (minutos-horas) con afectación de piel/mucosas (urticaria, angioedema, prurito) MÁS al menos uno:
- Compromiso respiratorio (disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
- Hipotensión o síntomas de hipoperfusión (síncope, incontinencia)
Dos o más de los siguientes tras exposición a alérgeno probable:
- Afectación cutáneo-mucosa
- Compromiso respiratorio
- Hipotensión o síntomas de hipoperfusión
- Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor, vómitos)
- **Hipotensión tras exposición a alérgeno conocido**: - Adultos: PAS <90 mmHg o descenso >30% de su basal - Niños: PAS <70 mmHg + (2 × edad en años) o descenso >30%
Reconocimiento Clínico
Manifestaciones clínicas por sistemas
Cutáneas (80-90%): Urticaria, angioedema, eritema, prurito generalizado. PERO: Ausencia de síntomas cutáneos NO excluye anafilaxia
Respiratorias (70%): Disnea, sibilancias, estridor, opresión torácica, tos, rinorrea, edema laríngeo
Cardiovasculares (30-35%): Hipotensión, taquicardia, mareo, síncope, shock, parada cardíaca
Gastrointestinales (30-45%): Náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico, diarrea
Neurológicas: Ansiedad, sensación de muerte inminente, confusión, cefalea
Desencadenantes frecuentes
Alimentos (40%): Frutos secos, mariscos, pescado, huevo, leche, frutas
Picaduras de himenópteros (15%): Avispa, abeja
Fármacos (15%): Betalactámicos, AINEs, relajantes musculares, medios de contraste
Ejercicio (5%): Anafilaxia inducida por ejercicio (con o sin cofactor alimentario)
Idiopática (20%): Causa no identificable
Tratamiento de Primera Línea: ADRENALINA
ADRENALINA INTRAMUSCULAR es el tratamiento de elección y debe administrarse INMEDIATAMENTE ante sospecha de anafilaxia. NO RETRASAR mientras se espera confirmación diagnóstica o ayuda.
Dosis y vía de administración
Concentración: Adrenalina 1:1000 (1 mg/mL)
Vía: Intramuscular (IM) en cara anterolateral del muslo (vasto lateral)
Dosis adultos: 0.3-0.5 mg IM (0.3-0.5 mL de adrenalina 1:1000)
- **Dosis pediátrica**: 0.01 mg/kg IM (máximo 0.3 mg en niños <25 kg, 0.5 mg en niños ≥25 kg)
Repetición: Puede repetirse cada 5-15 minutos si no hay mejoría o hay empeoramiento
Puntos clave sobre adrenalina
Vía IM es más segura que IV (menor riesgo de arritmias). Absorción rápida y efectiva
NO hay contraindicaciones absolutas en anafilaxia (beneficio >> riesgo)
Efectos de la adrenalina: Broncodilatación (β2), vasoconstricción (α1), inotrópico/cronotrópico positivo (β1), estabiliza mastocitos
Autoinyector de adrenalina (Altellus®, Jext®, Emerade®): Prescribir a pacientes con riesgo de anafilaxia. Entrenar en su uso
Medidas de Soporte Inmediatas
Posición del paciente:
- Decúbito supino con piernas elevadas (si hipotensión)
- Semiincorporado si dificultad respiratoria
- Decúbito lateral si vómitos o disminución de conciencia
- NUNCA incorporar bruscamente (puede precipitar parada cardíaca)
Oxígeno: 100% con mascarilla reservorio (8-10 L/min), mantener SatO2 >94%
Monitorización: FC, PA, SatO2, nivel de consciencia cada 5 minutos
Vía venosa: Dos vías periféricas de grueso calibre (14-16G)
Fluidoterapia agresiva: Suero salino 0.9% en bolo:
- Adultos: 500-1000 mL en 5-10 minutos (1-2 L en primera hora si shock)
- Niños: 20 mL/kg en bolo rápido, repetir si precisa
Eliminar desencadenante: Retirar aguijón si picadura, suspender fármaco responsable
Tratamiento de Segunda Línea
Estos fármacos son adyuvantes, NUNCA sustituyen a la adrenalina. NO retrasar adrenalina mientras se administran.
Antihistamínicos H1
Dexclorfeniramina 5 mg IV lenta o Clemastina 2 mg IV
Útiles para síntomas cutáneos (urticaria, prurito), pero NO para hipotensión ni broncoespasmo
NO usar prometazina IM (absorción errática, sedación excesiva)
Corticoides
Metilprednisolona 1-2 mg/kg IV (máximo 125 mg) o Hidrocortisona 200-300 mg IV
Inicio de acción lento (4-6h), pueden prevenir reacciones bifásicas
NO son útiles en fase aguda, pero administrar tempranamente
Broncodilatadores
Salbutamol nebulizado 2.5-5 mg (o 4-8 puff con cámara) si broncoespasmo persistente
Coadyuvante, NO sustituye a adrenalina
Glucagón
Indicación: Pacientes en tratamiento con betabloqueantes (resistencia a adrenalina)
Dosis: 1-2 mg IV/IM (50 μg/kg en niños), puede repetirse cada 5 min
Efecto: Inotrópico/cronotrópico positivo independiente de receptores β
Anafilaxia Refractaria
Si tras 2-3 dosis de adrenalina IM + fluidoterapia agresiva persiste hipotensión o broncoespasmo grave:
Perfusión IV de adrenalina
Preparación: 1 mg de adrenalina (1 mL de 1:1000) en 100 mL de suero salino (concentración 10 μg/mL)
Dosis inicial: 0.1 μg/kg/min (1 mL/kg/h de solución), titular según respuesta
Rango: 0.05-1 μg/kg/min
Monitorización continua: ECG, PA invasiva si disponible
Requiere UCI
Vasopresores alternativos
Noradrenalina: 0.05-0.5 μg/kg/min IV si shock refractario
Vasopresina: 0.01-0.04 U/min IV (alternativa si resistencia a catecolaminas)
Metileno azul: 1-2 mg/kg IV en 30 min (casos excepcionales de shock distributivo refractario)
Manejo de vía aérea
Intubación orotraqueal precoz si edema laríngeo progresivo, estridor inspiratorio, dificultad respiratoria grave
Puede ser muy difícil (edema), preparar para cricotirotomía de rescate
Evitar presión positiva excesiva (empeora retorno venoso en shock distributivo)
Observación y Criterios de Alta
Duración de la observación
Anafilaxia leve-moderada resuelta: Mínimo 4-6 horas
Anafilaxia grave o refractaria: Mínimo 12-24 horas (ingreso hospitalario)
Factores de riesgo de reacción bifásica (requieren observación prolongada):
- Anafilaxia grave inicial
- Necesidad de múltiples dosis de adrenalina
- Historia de reacción bifásica previa
- Inicio tardío de síntomas tras exposición
- Alérgeno de absorción lenta (alimentos)
Criterios de alta
Resolución completa de síntomas durante al menos 4 horas
Constantes vitales estables
No necesidad de tratamiento adicional en las últimas 4 horas
Paciente puede caminar sin mareo ni hipotensión ortostática
Comprensión del plan de acción y medidas preventivas
Prescripción al alta (obligatorio):
- Autoinyector de adrenalina × 2 (entrenar en su uso)
- Antihistamínico oral: Bilastina 20 mg/24h o similar × 7 días
- Corticoide oral: Prednisona 40-60 mg/24h × 3-5 días
Derivación URGENTE a Alergología (en 1-2 semanas) para estudio etiológico
Prevención Secundaria
Educación al paciente
Identificar y evitar desencadenante (tras estudio alergológico)
Llevar SIEMPRE 2 autoinyectores de adrenalina: Uno consigo, otro en domicilio/trabajo
Cómo usar el autoinyector: Práctica con dispositivo de entrenamiento
Cuándo usar adrenalina: Ante síntomas sugestivos de anafilaxia, sin demora. "Más vale una adrenalina de más que una de menos"
Placa/pulsera de alerta médica: Identificación de alergia grave
Plan de acción por escrito: Síntomas a vigilar, cuándo usar adrenalina, a quién llamar
Estudio alergológico
Determinación de triptasa sérica:
- Basal (tras resolución, >24h del episodio): Valor de referencia
- Aguda (1-4h tras inicio): Elevada si mastocitosis o anafilaxia mediada por IgE
Pruebas cutáneas (prick/intradérmicas) tras 4-6 semanas del episodio
IgE específica sérica si no pueden realizarse cutáneas
Prueba de provocación controlada en medio hospitalario si necesario
Considerar inmunoterapia específica si alergia a veneno de himenópteros (muy eficaz, >95%)
Errores Frecuentes a Evitar
NO COMETER ESTOS ERRORES:
NO retrasar adrenalina esperando a antihistamínicos o corticoides
NO usar adrenalina IV de entrada (solo en shock refractario con monitorización)
NO usar adrenalina subcutánea (absorción lenta e impredecible)
NO sentar/incorporar al paciente bruscamente si hipotensión (riesgo de parada)
NO dar el alta sin autoinyector de adrenalina y plan de acción
NO asumir que antihistamínicos solos son suficientes (infratratar anafilaxia)
NO olvidar estudio alergológico posterior (identificar desencadenante y prevenir recurrencias)
Referencias
World Allergy Organization (WAO) Anaphylaxis Guidance, 2020
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Anaphylaxis Guidelines, 2021
Guía de actuación en anafilaxia - GALAXIA 2022 (SEAIC)